Приложение № 3
к приказу ФТС России
от 22.12.2010 № 2520
(в ред. Приказа ФТС России
от 02.05.2012 № 831)
Начальнику  
(наименование таможенного органа)
Заявление о возврате (зачете) денежного залога
Общество с ограниченной ответственностью 
(наименование, ИНН, КПП, адрес организации

или инициалы, фамилия, адрес физического лица)
в соответствии со статьей 149 Федерального закона от 27 ноября 2010 г. № 311-ФЗ “О таможенном регулировании в Российской Федерации” просит вернуть по коду бюджетной классификации платежных документов на банковский счет     

либо зачесть в счет авансовых платежей   

денежный залог, внесенный по платежным документам    

(указываются номер, дата и сумма платежного документа)
и исчисленный   	,
(указывается номер таможенной расписки, в соответствии с которой исчислялся
денежный залог)
в связи с исполнением (прекращением) обязательства, обеспеченного денежным залогом, что подтверждается  
(указываются документы, подтверждающие исполнение (прекращение)

обязательства, обеспеченного денежным залогом)
в размере  
(сумма денежных средств к возврату)
Перечень прилагаемых документов: 1)  
(указываются документы, прилагаемые к заявлению)
2)  

Настоящим заявляю, что в данный таможенный орган ранее представлялись следующие документы:
1)  
(указываются документы из предусмотренных частями 4 - 7 статьи 122 Федерального закона от 27 ноября 2010 г. № 311-ФЗ “О таможенном регулировании в Российской Федерации” и наименование и реквизиты документов, при подаче которых в данный таможенный орган представлялись поименованные документы)
2)  

и в них отсутствуют изменения.
			
(подпись руководителя организации или уполномоченного от имени организации лица либо физического лица)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	
М.П.